Çocuk Ürolojisi

VUR tedavisi,Sünnet,Parafimozis ,Fimozis vb. akılda çocouk ürolojisi ile ilgili kalan bütün sorunlar Op. Dr. Cem Özlük tarafından yanıtlanıyor.
Op. Dr. Cem Özlük

Çocuk Ürolojisi

Çocuklarda idrar kaçırma , Çocuklar neden idrar kaçırır, çocuk ürolojisi , çocuk üroloji doktoru , Çocuk neden altına yapar ? Op. Dr. Cem Özlük açıklıyor…

Çocuklarda İdrar Kaçırma

Çocukluk döneminde uygun olmayan zamanda altını ıslatma sık karşılaşılan bir durumdur ve çocuk ürolojisi polikliniğine gelen olguların % 40 ını oluşturur. Bu durum kendini sadece gece idrar kaçırma veya hem gece hem gündüz idrar kaçırma şeklinde gösterebilir.

Normalde çocuklar gece idrar kontrolünü 4 yaşında sağlarlar, gündüz kontrolü ise daha önce sağlanır. Ülkemiz ve yurt dışında yapılan çalışmaların da gösterdiği gibi 5 yaşındaki çocukların % 15 i , 15 yaşındaki çocukların % 1 gece idrar kaçırmaktadır. Gece idrar kaçıran çocukların her yıl % 15 i kendiliğinden hiçbir tedavi almadan iyileşmekle beraber bu zaman aralığında altını ıslatma probleminin hem çocuk hem ailede sosyal ve psikolojik sorunlar ortaya çıkarması tedavi gerekliliğinin en önemli göstergesidir.

Primer Enüresis Nokturna:

Gündüz hiçbir şikayeti olmadan sadece gece uykuda altını ıslatma durumudur.
Bunun nedeni çok faktörlüdür ve aile öyküsü pozitifliği, fonksiyonel mesane kapasitesinin azlığı, ADH eksikliği ve gece uyanma problemleri belli başlı olanlarıdır.

Gündüz-Gece Altını Islatma:

a. Disfonksiyonel İşeme: Çocuğun işeme eğitimini yanlış alması sonucunda mesane boşaltma fazında mesane tabanında idrar tutmaya yarayan sfinkter ve pelvik taban kaslarını kasarak idrarını yapması ve bunun neden olduğu mesane dinamiğinde bozulmayla ortaya çıkan aralıklarla işeme ve işeme sonrası mesaneyi tam boşaltamama şeklinde kendini gösteren problemdir. Bu olgularda kabızlık da sık karşılaşılan bir durumdur.

b. Urge Sendromu: Mesane dolum fazında mesanedeki idrar miktarı daha kapasiteye ulaşmadan mesanenin istemsiz olarak kasılması ve bu kasılmalar sonucunda ortaya çıkan basınç artışı nedeniyle idrar kaçırmanın gerçekleştiği durumdur.

c. Az Aktif Mesane: Bu grupta en az görülen durumdur ve mesanenin yeterince kasılamayarak idrarı boşaltamaması ve işeme sonrası mesanede idrar kalmasıyla kendine gösteren durumdur.

Gülme Sırasında İdrar Kaçırma:

Daha çok ergenlik çağındaki kızlarda görülmekle beraber erkeklerde de görülebilen çok şiddetli gülme sırasında idrar kontrolünün kaybedildiği durumdur. Bunun beyindeki gülme ve mesane kontrol merkezlerinin birbirine yakınlığından kaynaklandığı ve gelişimsel bir problem olarak tanımlanmaktadır. Zamanla kendiliğinden geçen ve bazı durumlarda ilaç tedavisinin eklenebileceği bir hastalıktır.

Tedavi
Tedavinin başarısı yukarıdaki sınıflamaya göre çocuğun doğru teşhis edilmesi ve ona göre tedavinin planlanmasıdır. Sınıflamaya göre tedavi alternatifleri aşağıdaki gibidir.

Primer Enuresis Nokturna
Yatmadan önce alınan sıvı içecek ve gıdaların kısıtlanması: Yatmaya yakın 1-2 saatlik dönemde sıvı alımının azaltılması ve şekerli, kafeinli içeceklerin mesane kasılmalarını arttığı düşüncesiyle alınmamasına dayanan bir yöntemdir.
Gece coçuğu belli zamanlarda uyandırarak idrar yaptırma: Çoğu ailenin doktora başvurmadan önce uyguladığı bu yöntem uzun dönemde çok faydalı olmayan fakat tedavinin bir parçası olarak sıvı kısıtlamasıyla beraber uygulanabilecek bir yöntemdir.

Alarm cihazları: Uykuda idrarın cihaza değmesiyle uyarı veren alarm yardımıyla çocuğun uyanması ve daha sonra tuvalete giderek idrarını yapması esasına dayanır ve uzun vadede oldukça başarılı bir yöntemdir. Devamlı ebeveyn gözetimi gerektirmesi ise bir dezavantaj olmaktadır.

İlaç Tedavileri:

Oral Desmoprasin Asetet-(Minirin ): Çok erken etkisini göstermesi ve yan etkilerinin fazla olmaması nedeniyle sık tercih edilmekle beraber erken dönemde başarısı % 70 lere kadar varırken üç aylık kullanım sonrası ilaç kesilmesini takiben bu başarı % 30 lara inebilmektedir.

İmipramin: Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber yan etkileri nedeniyle gün geçtikçe popülerliğini yitirmektedir.

Diğer: Oxybutunin ve diğer antikolinerjikler bazı durumlarda kullanılsa da daha çok gece ve gündüz idrar kaçırma ile başvuran urge sendromlu olgularda kullanılan ilaçlardır.
Akapunktur, doğal ilaçlarında bazı olgularda faydalı olduğunu gösteren yayınlar rapor edilmiştir.

Urge Sendromu
Bu hastalıkta amaç mesanenin istemsiz kasılmalarının engellenmesini sağlamaktır. Bu tedavi için daha çok medikal tedavilerden yararlanılmaktadır.

Oxybutynin chloride: Muskarinik reseptörler üzerinden etki eden ve mesanenin gevşemesine yarayan bil ilaçtır. Günde 3 doz halinde alınır. Urge sendromunda önemli bir tedavi aracı olmasına rağmen yan etkileride fazladır ve bunlar ağız kuruluğu, kabızlık, görme bulanıklığı ve idrar retansiyonu ihtimali olmasıdır.

Tolterodine: Mesane düz kas gevşemesini sağlayan ve Oxybutynin chloride göre daha az yan etkisi olan bir anti-muskarinik ilaçtır. Yaşa göre 1-2 mg günde 2 kere uygulanır.

Trospium Chloride: Hem antimuskarinik hem gangliaları etkileyen bir ilaçtır. Mesane kasılmalarını engelleyerek etki eder.

Mesane içi BOTOX Uygulaması: İlaç tedavisine dirençli vakalarda mesanenin istemsiz kasılmalarını gidermek amacıyla uygulanan bir tedavi biçimidir. Erken dönemde faydalı olmakla beraber 8-11 ay aralıklarla ilacın etkisini kaybetmesi nedeniyle tekrarlanması gerekir.

Disfonksiyonel İşeme:

İşeme Terapisi:
İdrar kaçıran çocuklarda tuvalet alışkanlıkları ve gerekirse diyetinin de düzeltilmesini amaçlayan tedavi şeklidir.

Biofeedback Terapisi:

Amacı hastanın normalde bilmediği ve fizyolojik olan vücut aktivitelerinin bilgisayar ve benzeri aletlerle baştan öğretilmesini amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemle hastanın idrar kaçırmasının nedeni olan, mesane dinamiğininin bozan uzun yıllardır yapmış olduğu yanlış davranışları düzeltmek ve idrar kaçırmayı önlemek amaçlanır.

Çocuk yaş grubunda özellikle mesanenin idrar yapmak için kasılması ve takiben gevşemesi gereken sfinkterin gevşetilememesi durumunda 4-6 seans sonrasında tamamen normal fizyolojinin öğrenilmesini sağlar. Biofeedback seçilmiş olgularda işeme disfonksiyonun diğer komplikasyonlarının da ameliyat gibi zor durumlara maruz kalmadan düzeltilmesini sağlamaktadır.

Fimozis – Parafimozis

Fimozis tanım olarak, penisi kapatmakta olan sünnet derisi( prepisyum) adı verilen deri kıvrımının,  penis başının (glans penis) tepesine uyan açıklığın dar olması nedeniyle geriye doğru çekilememesi durumudur. Küçük yaşlarda erkek çocukların önemli bir kısmında görülebilir. Yenidoğanların çoğunda, sünnet derisi ve glans arasında bulunan doğal yapışıklıklar nedeniyle doğal fimozis bulunur. Sünnet derisi geriye doğru çekilince tam geriye gelmez ve açan çiçek görüntüsü vardır. Patolojik fimoziste ise sünnet derisinin deliği nedbeleşmiş ve bu nedenle sünnet derisinde darlık ve bazen ödeme bağlı şişlik vardır . Doğal fimozisin sünnet ile tedavi edilme gereği tartışmalı iken patolojik fimozis kesinlikle sünnet ile  tedavi edilmelidir.

Fimozis tanısını koyarken prepisyumun geri çekilememesi yeterli değildir. Sünnet derisindeki açıklık çapının 0.5 cm’den dar olması ve işeme sırasında sünnet derisinin balonlaşması gibi şikayetler olur. Çocuk idrarını genellikle damla damla yapar. Tedavisi için sünnettir. Ancak sünneti düşünmeyen aileler için steroid içerikli kremler de kullanılabilir.

Fimozis açılması adı altında geriye sıyrılarak tekrar bırakma yöntemi uygulanmaktadır. Ancak çok sakıncalıdır. Çocuk sünnet olmuş kadar acı çeker, deri yeniden yapışır, uyuşmadan yapıldığından çocukta korku oluşur bir dahaki sünnet işlemi daha zor olur. Bazen de aileler; çocuğum penisinde şişlikler var, penisinin ucunda iltihap geliyor gibi şikayetlerle başvurular. Sünnet derisi altındaki smegma (sünnet derisi incileri) denilen beyaz, yoğun içerikli, inci benzeri birinkintilerdir. Aileler bu durumda oldukça endişelenir ancak tamamen normal bir durumdur. Bu smegma adı verilen birikintilerin temizlenmesi gibi bir zorunluluk yoktur. Bunlar zamanla penis başı sünnet derisinden ayrılırken dışarı boşalır.

PARAFİMOZİS

Sünnet derisinin glanstan aşağıya doğru indirildikten sonra tekrar eski haline döndürülememesidir . Halka şeklinde sıkıştırıcı bir band oluşur ve dar prepisyum açıklığı glans penisi boğabilir. Glansa(penis başı) giden kanın geri dönmesini engelleyerek glansın aniden şişmesine ve ağrıya sebep olur. Parafimozis geliştiği durumlarda hastanın zaman kaybetmeksizin hastaneye veya bir doktora götürülmesi gerekir. Acil olarak düzeltilmediği takdirde glansın kanlanması bozulabilir veya idrar yapmayı engelleyebilir. Lokal veya genel anestezi altında olay geri çevrilebilir. Parafimozisin düzelmemesi durumunda sünnet gerekebilir. Fimozis ile karşılaştırıldığında acil ve akut bir durumdur.

Vezikoüreteral Reflü/Vur (Böbrek Kaçağı)

Normalde işeme esnasında idrarın tek yönlü olarak mesaneden dışarı doğru atılmasını sağlayan mekanizmalar mevcuttur. Bu mekanizmada herhangi bir sebepten dolayı ortaya çıkan aksaklıklar nedeniyle işeme esnasında idrarın bir kısmının üreter ve/veya böbreklere doğru kaçmasına vezikoüreteral reflü denilmektedir. Ülkemizde  böbrek yetmezliğinin en sık nedeni halen vezikoüreteral reflüye bağlı idrar yolu enfeksiyonlarıdır.

VUR hastalığı tanısı nasıl konur? 

Vezikoüreteral reflü sıklıkla kendini ateşli idrar yolu enfeksiyonu veya prenatal hidronefroz ile gösterir.  Üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle yapılan değerlendirme sırasında tanı konur. Üriner sistem enfeksiyonu olan bir çocukta yapılan ilk değerlendirme testi üriner ultrasonografidir. VUR şüphesi olan çocukta en önemli bilgi veren test ;işeme sistoüretrografisi ya da voiding sistoüretrografisi olarak adlandırılan mesaneye idrar yolunda ince bir sonda yardımı ile boyalı bir sıvının verilmesi esnasında çekilen röntgen filmidir.

Şekilde; voiding sistografisinde,  mesaneye verilen opak maddenin üreterden(böbreği mesaneye bağlayan kanal) geriye yani böbreğe doğru kaçışı 1.dereceden 5.dereceye(soldan sağa doğru)  kadar görülmektedir.

Böbrek fonksiyonunun ve böbrek dokusundaki hasarın belirlenmesi için tercih edilen yöntem DMSA  yani böbrek sintigrafisidir. Voiding sistografisi (işeme sistoüretrografisi) ve DMSA böbrek sintigrafinin ortak kullanımı ile reflünün doğal seyri hakkında bir tahminde bulunulabilir.

VUR kimlerde ne sıklıkta görülür? 

Tüm çocukların sadece %1-2’sinde reflü görülmektedir, fakat böbrek iltihabı geçiren çocukların %25-40’ında reflü mevcuttur. Doğum öncesi tespit edilmiş böbrek şişliklerinin (hidronefroz) %17-37’sinde eşlik eden reflü mevcuttur. Bu nedenle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocuğun reflü açısından taranması tavsiye edilmelidir.

Vezikoüreteral Reflü Derecelendirmesi:

1.Derece: Mesaneyi dolduran kontrast madde işeme sırasında ancak üreterin distal kesimine ulaşır.  Bu derecedeki VUR tüm olguların %8’ini meydana getirir.

2. Derece: Kontrast madde, renal kalikslere kadar çıkar. Ancak, üriner sistemde dilatasyon yoktur. Olguların %37’si bu evrede yer alır.

3.Derece: Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki orta dereceli dilatasyona rağmen, henüz renal kaliksler küntleşmemiştir. Olguların %25-37’si bu gruptadır.

4. Derece: Üreter, renal pelvis ve kalikslerdeki dilatasyon yanında renal kaliksler küntleşmiştir. Olguların %14-24’i bu gruptadır.

5. Derece: Reflünün bulunduğu tarafta ileri derecede hidroüreteronefroz ve kıvrıntılı bir üreter mevcuttur. Olguların %5’i bu grupta yer alır.<

VUR Tedavisi

Tedavinin temeli erken teşhis ve yakından takibe dayanır ve bu şekilde böbrek dokusunun korunması amaçlanır. Reflü çocuk büyüdükçe kendiliğinden geçebileceğinden tedavide ilk basamak bütün hastaların bir yaşlarına gelinceye kadar yüksek miktarda sıvı içmelerinin teşviki, idrar keselerinin tam boşaltılmasının sağlanması ve düşük doz antibiyotik koruması ile enfeksiyonların engellenerek takip edilmeleridir. Bu dönemde enfeksiyon açısından koruyucu olarak erkek bebeklerin sünnetleri önerilmektedir.

Vezikoüreteral reflü (VUR) ilk 2 yıl içerisinde %50 oranda kendinden geçebilir. Gerekli olan olgularda endoskopik olarak idrar yoluna bazı özel dolgu maddelerinin enjekte edilmesi ile tecrübeli ellerde %85 oranında başarılı VUR tedavisi yapılabilir. Ancak ateşli idrar yolu enfeksiyonu ile başvuran çocuklarda durum biraz farklıdır. Tedaviye karar vermede reflünün derecesi, çocuğun yaşı ve böbrekteki hasar düzeyi önemlidir. Böbrekteki hasar düzeyi nükleer tıp tetkiki (statik renogram – DMSA) ile rakamsal ve görüntüsel olarak ölçülebilir. Genellikle vezikoüreteral reflü derecesine bağlı olarak 5 yaşa kadar kendiliğinden düzelir. İşeme bozukluğunun varsa yakın takibi ve tedavisi bu süreci daha da hızlandırır.

Vezikoüreteral reflüde ne zaman cerrahi tedavi gerekir?

Derece IV ve derece V reflüler antimikrobial tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması

 Sekonder vezikoüreteral reflüye yol açan hastalıkların varlığı (mesane divertikülü, üreterosel, üreter duplikasyonu gibi)

 Nefralji (reflüye bağlı yan ağrısı)

 Böbrek büyümesinin durması böbrek hasarı ve/veya skarlaşmasındaki artış

 Tıbbi tedavinin iyi uygulanamaması

 İleri yaştaki reflüler

 Hasarlı böbrekleri olan, yüksek dereceli reflüsü olan ve 5 yaş üzeri çocuklar genellikle cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar .

Cerrahi olarak reflünün düzeltilmesi endoskopik, robotik, laparoskopik veya açık cerrahi ile gerçekleştirilebilir. Cerrahi tedavinin altın standardı idrar yolunun mesaneye tekrar yeni bir yoldan dikilmesidir .Çocuklar operasyon sonrası en az bir gece hastanede kalmak zorundadır. Tecrübeli ellerde başarı oranı %95 in üzerindedir. Son yıllarda ortaya çıkan endoskopik tedavi ise kaçağın olduğu idrar yoluna silikon benzeri özel bir maddenin enjekte edilmesidir. STING adı verilen bu yöntem ile çocuk işlem sonrası hemen evine veya okuluna dönse de başarı oranı %60 – 85 arasındadır. STING iki kez denenebilir ve sonuç alınmazsa daha fazla seans yerine klasik cerrahi yöntem tercih edilmelidir.

Reflünün kalıtsal olarak iletildiği gösterilmiştir. Kardeşinde reflü olan çocuklarda %30, anne veya babasında reflü olan çocukların %70’inde reflü tespit edilmiştir. Bu nedenle böbrek reflüsü olan çocukların kardeşleri ve ileride olacak çocuklarının da reflü açısından değerlendirilmesi gerekir.

Sünnet

Penisin baş kısmını saran, idrar çıkış deliğini kapatan cilt katlantısının kesilerek alınması ve baş kısmının açığa çıkarılması işlemidir. Müslümanlıkta ve musevilikte yaygın olarak uygulanmaktadır. Museviler genellikle doğar doğmaz sünnet yaptırırlar.

Sünnetin faydaları nelerdir?
-Cinsel yolla bulaşan hastalıklar azalır.
-Sünnet olanlarda özellikle çocukluk döneminde idrar yolu enfeksiyonları daha az görülür.
-Penis kanseri riskini azaltır.
-Sünnet olan erkeklerin eşlerinde rahim kanseri riski azalır.
-Özellikle çocuklarda sünnet derisi yapışabilir, ucu daralarak idrar çıkışını engelleyebilir.Hatta bazen ucu tamamen kapanabilir(Fimozis). Penis enfeksiyonu ve apseye yol açabilir. Sünnet derisi sıkışarak peniste kan akımını bozabilir(Parafimozis). Sünnetle bu derinin alınması bu şikayetlere karşı korunma sağlamaktadır.

Sünnet için en doğru yaş nedir? Anestezi verilmeli midir?

4 yaşından önce ya da 6 yaşından sonra yapılması çocuk psikolojisi açısından uygundur. 4-6 yaş arasında çocukların ruhsal gelişimlerinin etkilenebileceği düşünülür(Tıbbi gereklilik doğrultusunda her yaşta yapılabilir).

Her yaşta sünnet sedasyon dediğimiz genel anestezi ile yapılabilmektedir.
Sünneti çocuk için bir travmaya dönüştürmemek gerekir.Eğer çocuk sünnet olacağını anlayacağı yaştaysa ve sünnet çocuk için herhangi bir korku ,baskı  yaratmıyorsa ve bu olayı olgunluk ile karşılıyorsa lokal anestezi ile sünnet yapılabilmektedir.
Maalesef toplumumuzda sünnet; ailelerin özellikle babaların tutumuyla bu olay  çocuk için stres oluşturan bir unsur haline gelebilmekte  ve bu çocuğun ruhsal gelişiminde sıkıntılara yol açabilmektedir. Bu da çocukta cinsel aktif yaşa geldiğinde cinsel işlev bozukluklarına yol açabilmektedir .Bu nedenle sünneti anlayacak yaşta olan çocuğa ,ailenin kesinlikle zorlama olmadan çocuğuyla konuşarak bu işlemi ve bunun gerekliğini anlatmalıdır.
 
Yeni doğan döneminde sünnet yapılır mı?

Yeni doğan özellikle yaşamın ilk 2 haftasında bebeğin hızlı iyileşme özelliğinden yararlanmak üzere yapılması önerilmektedir. Cerrahi açıdan ise yeni doğan döneminde penis çok küçük olduğu için estetik bir sünnet yapmak zorlaşmaktadır.

Sünnetle erken boşalma(prematür  ejakülasyon) arasında ilişki var mı?

Tartışan bir konu olmasına rağmen bu konuda ciddi tecrübemiz bulunmaktadır. Erkekte cinsellikte en duyarlı bölge penis başı (glans penis) ve frenilum denilen hemen altındaki sinirsel açıdan zengin bölgedir.
Bir görüşe göre; sünnet derisi penis başını örterek zevki azaltıp erken boşalmayı azaltmaktadır.
Diğer bir görüşe göre ki; bizim klinik deneyimlerimiz bunu doğruluyor; doğru yapılmış bir cerrahi sünnette (sinirsel ağdan zengin frenilum kesildiği için) erken boşalmanın sünnet olmayanlara göre daha az görüldüğüdür.(Çok sayıda yabancı uyruklu hastamıza erişkin yaşta sünnet yaptık. Ve erken boşalması olanlarda bu sıkıntının dramatik bir şekilde düzeldiğini tecrübe ettik.)

Sünnet kim tarafından, nasıl yapılmalıdır?

Sünnet cerrahi bir işlemdir. Kesinlikle bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Lokal veya genel anestezi ile uygun saha temizliği ve hijyene dikkat edilerek cerrahi teknik iç ve dış derinin ayrı ayrı kesilerek takiben cilt altı veya cilde emilebilen dikişler konularak yapılması uygundur.
Havya kullanılarak yapılan sünnette(halk arasında lazerle sünnet olarak bilinir) ısıtılmış telle sünnet derisi kesilir. Isı etkisiyle sünnet derisi kesildiği için kanama görülmez ama sinirsel yönden zengin olan penise kalıcı hasar verebilmektedir. Bu nedenle kesinlikle önermiyoruz.
Penis damarsal kanlanma ve duyusal sinirler yönünden zengindir. Bu nedenle kanayan damarların bağlanması veya düşük dozda koter ya da lazer ile yakılmalıdır. Lazerin kanama durdurmadaki üstünlüğü ve dokuya zarar verme ihtimalinin yok denecek kadar az olması nedeniyle gerekli durumlarda lazer kullanmaktayız.

Şekilde görüldüğü gibi;  iç ve dış deri düzgün bir biçimde kesildikten sonra kanayan damarlar bağlanır;  gerekirse lazer ile yakılır.  Lazerin avantajı yukarıda da bahsettiğimiz üzere kanayan damarları çevre dokulara zarar vermeden yakar. Takiben iç ve dış deri estetik bir şekilde dikilerek birleştirilir.


Mustafa Keser

Sizi sizden daha çok düşünen bir doktordur.İyi ki bu değerli insanı tanımışım. Teşekkür ederim Op.Dr. Cem Özlük


Alp Yemen

Penis büyütme problemim de bana çok ama çok yardımcı olan doktor Cem Bey’e teşekkürü bir borç bilirim.


Hamza Karagöz

Penis büyütme konusunda kullanmadığım ilaç kalmadı ve anladım ki ameliyat olmak gerekiyormuş.Cem hocaya teşekkür ederim


Hakan Soydancı

İlk defa ameliyat oldum ve o da penis büyütme ameliyatı.Cem Özlük o kadar bilgili ve tecrübeli bir doktor ki şimdi kendimi çok mutlu hissediyorum sayesinde.



Çalışma Saatleri

Op. Dr. Cem Özlük’ e ulaşmak için çalışma saatlerini kontrol edebilir ve randevu alabilirsiniz.



Randevu Alın

Aşağıda yer alan iletişim bilgilerini kullanarak Op.Dr. Cem Özlük ‘e ulaşabilirsiniz.


İletişim Numarası

+90 (535) 463 53 33


Mail Adresi

info@cemozluk.com


Adres

Atatürk Blv. No:36
Alanya/Antalya

Ayrıntılı Bilgi Edin

Hemen Bilgi Al

Çocuk Ürolojisi hakkında ayrıntılı bilgi edinmek için yandaki formu doldurabilirsiniz.



Cemozluk.com .İzinsiz hiçbir bilgi ve içerik kopyalanamaz.